Formulario Farmacovigilancia

FORMULARIO FARMACOVIGILANCIA

Formulario Farmacovigilancia

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA REACCIÓN ADVERSA Nombre completo*: Fecha de nacimiento (dd/mmm/aa)*: Insertar calendario para elección de fecha Sexo*:

INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTO Nombre del Medicamento*: Fecha de administración (Inicio)*: Si no tienes certeza de la fecha exacta, puedes colocar mes y año. Fecha de administración (Término)*: Si no tienes certeza de la fecha exacta, puedes colocar mes y año. No. De lote:

INFORMACIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA Descripción del(os) evento(s) adverso(s)*: Inicio de la Reacción*: Si no tienes certeza de la fecha exacta, puedes colocar mes y año.

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA EL REPORTE Nombre completo*: Teléfono*: Correo electrónico: Ciudad*: Estado*:

Puedes adjuntar imágenes e información adicional relacionada con el reporte.

Adjuntar Archivo Formatos permitidos: JPG, PNG, WEBP, PDF, DOC o DOCX. Máximo 5 archivos de 5 MB cada uno.

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